È la più frequente delle patologie per il quale si richiede un intervento dal fisioterapista. Una volta che il medico avrà escluso le patologie gravi* a carico della colonna, il paziente potrà sottoporsi alla valutazione da parte del Fisioterapista esperto il quale potrà individuare i fattori psico-sociali, le disfunzioni di movimento o gli squilibri neuro-muscolo-articolari che sottendono alla sofferenza.
* per gravi si intendono quelle patologie che possono condurre a conseguenze invalidanti o mettere a rischio la vita del paziente.
Il Mal di Schiena è un sintomo preoccupante?
Solo l’1% dei MDS nasconde una patologia grave[1] Qualche studio ha mostrato che il 23% della popolazione adulta mondiale soffre di MDS cronico, di questi un rateo di ricorrenza annuale che va dal 24% al 80% [2]. Si stima che circa l’84% della popolazione adulta soffra di MDS una volta nella vita[1]
Un dolore di schiena può essere molto acuto ma nella maggior parte delle volte benigno negli esiti a lungo termine.
Quando sono state escluse cause gravi e specifiche di lombalgia, si dice che gli individui soffrano di mal di schiena aspecifico (o semplice o meccanico).
La lombalgia aspecifica rappresenta oltre il 90% dei pazienti che si presentano alle cure [2] (Koees 2006). Un altro autorevole ricercatore, O’Sullivan, asserisce che l’85% dei MDS cronici non ha una diagnosi specifica (non è possibile identificare un tessuto preciso come fonte del dolore ad esempio il disco intervertebrale o la faccetta articolare od il nervo, ecc.) e che quindi si deve parlare di MDS ASPECIFICO [10].
Interessante notare che uno dei maggiori esperti della colonna vertebrale mondiale, il Dott Stuart McGill, afferma che in realtà il mal di schiena aspecifico è solo un limitato approfondimento della valutazione e che se il clinico potesse spendere più tempo con il paziente ed eseguire più test ed osservazioni potrebbe classificare con precisione il motivo scatenante della sofferenza. I suoi studi ed i casi clinici risolti da lui ne sono una conferma che egli stesso ha documentato con studi seri.
Nei MDS Aspecifici e Specifici quale sarà l’approccio del Fisioterapista?
La valutazione del fisioterapista mira a identificare le menomazioni che possono aver contribuito all’insorgenza del dolore o aumentare la probabilità di sviluppare dolore persistente.
Questi includono:
• fattori biologici (es. debolezza o eccessivo reclutamento muscolare, eccesso o deficit di mobilità),
• fattori psicologici (es. depressione, paura del movimento e catastrofismo)
• fattori sociali (es. ambiente di lavoro, conflitti famigliari) [3].
La valutazione NON si concentra solo sull’identificazione delle strutture anatomiche (es. Il disco intervertebrale) come fonte di dolore [3]. Precedenti ricerche e linee guida internazionali suggeriscono che non è possibile o necessario identificare la specifica fonte tissutale di dolore per la gestione efficace del mal di schiena meccanico [4] [5] [6]. Pertanto, l’uso della diagnostica per immagini, soprattutto nel primo mese, non è raccomandata. La gestione diagnostica deve essere utilizzata solo se la lombalgia non risponde ai protocolli raccomandati e la gestione della condizione deve essere modificata o si sospetta una patologia più grave. [7]
Vero è che l’osservazione attenta delle modalità di movimento, delle posture e di ciò che la persona racconta della sua storia ed abitudini di vita quotidiana permette, nella maggior parte dei casi, di identificare la causa della irritazione, le eventuali disfunzioni neuro-muscolo-articolari che facilitano l’insorgenza del dolore di schiena.
Ho un’ERNIA del disco devo essere operato?
La risposta è NO nella maggior parte dei casi, ovviamente la valutazione medica specialistica sarà fondamentale, ma le line guida internazionali suggeriscono sempre un approccio conservativo (fisioterapia e sostegno farmacologico) prima di intervenire chirurgicamente, in genere se in 6 settimane il paziente non peggiora non se ne consiglia la pratica.
Studi hanno dimostrato il riassobimento e recupero della integrità discale senza la chirurgia[8]
Devo rinforzare gli addominali? Devo RINFORZARE la muscolatura della schiena?
Lo studio di soggetti che per lavoro scaricavano sacchi pesanti ha evidenziato che una parte di questi lavoratori soffrisse di blocchi acuti una volta l’anno di media, mentre altri non fossero soggetti a questi eventi acuti. L’analisi dei due gruppi ha dimostrato che il gruppo di chi si bloccava aveva una muscolatura lombare più forte rispetto a chi non soffriva di questi episodi. Il motivo è poi stato chiaro dalla osservazione biomeccanica: il gruppo di lavoratori con problemi usava prevalentemente la schiena per sollevare i pesi, mantre gli altri sfruttavano più gli arti inferiori e le anche. (McGill)
Quindi la valutazione del Fisioterapista esperto permetterà di identificare le problematiche specifiche, a volte l’eccessiva “tensione” o attività della muscolatura addominale o lombare può essere il problema stesso! In alcuni casi l’impostazione di esercizi per il CORE sarà utile, in altri casi servirà un approccio totalmente differente. Il terapista con una adeguata formazione sarà in grado di costruire un programma specifico ed appropriato, essere un “core stability” trainer o in generale “votato ad un metodo” può generare un uso inappropriato di una metodica che ha senso solo in determinati casi, il fisioterapista seguendo le Evidenze Scientifiche recenti saprà consigliare il paziente verso la scelta più appropriata. [9]
L’aspetto Strutturale
Per semplificare possiamo considerare la colonna vertebrale come composta da:
un sistema passivo : vertebre, articolazioni, legamenti, dischi, sistema nervoso.
Un sistema attivo : muscoli stabilizzatori e mobilizzatori
I due sistemi sono ovviamente in stretta correlazione, le disfunzioni di uno si ripercuoteranno sull’altro, ad esempio una sofferenza articolare altererà la funzione dei muscoli ad essa collegati con una inibizione, ad esempio il multifido lombare che può perdere il 30% della sua sezione [11] ed una contrattura dei muscoli mobilizzatori locali con conseguente sofferenza correlata.
Oppure uno squilibrio di attività muscolare con poca efficienza dei muscoli stabilizzatori ed una iperattività dei mobilizzatori porterà ad una gestione del movimento articolare non efficiente che nel tempo si potrà tradurre in una sofferenza articolare ed una alterazione degenerativa della stessa, ad esempio discopatie, spondilosi, sovraccarico delle faccette articolari.
Il fisioterapista effettuerà una valutazione estesa del sistema di movimento e posturale del soggetto individuando le problematiche a carico dei due sistemi, gli schemi di movimento, reclutamento ed equilibrio muscolare alterati costruendo un piccolo programma di esercizi per rimettere in ordine o controllare adeguatamente la disfunzione .
Inoltre con specifiche mobilizzazioni e guide del movimento permetterà una riduzione della sofferenza neuro-muscolo-articolare, ricostruendo schemi motori più efficienti che permetteranno al soggetto di recuperare la funzionalità adeguata.
Il mal di schiena mi è passato da solo, ha senso andare dal fisioterapista?
In genere il 60% dei MDS passano da soli in un paio di settimane, alcuni in tre o quattro. Il problema maggiore sarà legato al rischio di recidive, ecco perché l’intervento del fisioterapista assume un ruolo chiave nel ricostruire l’efficienza del sistema, identificare tutti i fattori di rischio di cronicizzazione del dolore promuovendo così un mantenimento ottimale della propria colonna nel tempo.
Dott. Ft. Massimiliano Sbergia
1 Physiopedia An Introduction to Red Flags in Serious Pathology
2 Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430–34.
3 M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118
4 Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–94
5 van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):S169–91
6 Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;16:1539–50.
7 Hoffmann TC, Del Mar CB, Strong J, et al. Patients’ expectations of acute low back pain management: implications for evidence uptake. BMC Fam Pract 2013; 14: 7
8 2016 Apr 21;374(16):1564. doi: 10.1056/NEJMicm1511194. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery
9 A Review of Core Stability Training in Rehab: Facts, Fallacies and Future Directions, Eric Bowman
10 O’Sullivan P., Manual Therapy 09.07.2005, Elsevier
11 Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Spine. 1994 Jan 15;19(2):165-72.
